Now Reading
Εντοπίζοντας τις ψευδείς απαιτήσεις στην ασφάλιση

Εντοπίζοντας τις ψευδείς απαιτήσεις στην ασφάλιση

  • Οι νομικές μορφές της απάτης και τα στάδια διαχείρισης των σχετικών κινδύνων
Νίκος Μαρκόπουλος

Η ασφάλιση είναι μία μορφή διαχείρισης κινδύνων, στην οποία το ασφαλισμένο πρόσωπο μεταφέρει το δυνητικό κόστος μίας χρηματικής ή άλλης απώλειας σε ένα άλλο πρόσωπο με αντάλλαγμα την καταβολή ασφαλίστρου. Οι ασφαλιστές εκτιμούν τις αναμενόμενες απώλειες για την ομάδα ασφαλισμένων κινδύνων, προκειμένου να χρεώσουν επαρκές ασφάλιστρο για την κάλυψη όλων των μελλοντικών ζημιών για τη συγκεκριμένη ομάδα. Συνεπώς, η ασφαλιστική δραστηριότητα δημιουργεί την πίστη ότι θα καλύψει όλες τις προβλεπόμενες υποχρεώνεις του ασφαλιστή, σε κάθε χρονική στιγμή. Λόγω της μεγάλης ρευστότητας από τα εισπραττόμενα ασφάλιστρα οι ασφαλιστικές επιχειρήσεις αποτελούν σημαντικούς θεσμικούς επενδυτές στις αγορές. Για τους παραπάνω λόγους η σχετική δραστηριότητα θεωρείται από το ενωσιακό δίκαιο ως δημοσίου ενδιαφέροντος, και συνεπώς ρυθμιζόμενη, ώστε να διασφαλίζονται συστημική ασφάλεια, τα συμφέροντα των ασφαλισμένων και η εξασφάλιση ίσων όρων ανταγωνισμού.

Η απάτη σχετική με τις ασφαλιστικές δραστηριότητες μπορεί να έχει τις παρακάτω νομικές μορφές:

Κατά το άρθρο 386 ΠΚ διαπράττει απάτη όποιος, με την εν γνώσει παράσταση ψευδών γεγονότων σαν αληθινών ή την αθέμιτη απόκρυψη ή παρασιώπηση αληθινών γεγονότων, βλάπτει ξένη περιουσία πείθοντας κάποιον σε πράξη, παράλειψη ή ανοχή με σκοπό από τη βλάβη αυτής της περιουσίας να αποκομίσει ο ίδιος ή άλλος παράνομο περιουσιακό όφελος. Περαιτέρω, στο άρθρο 386Α ρυθμίζονται τα της απάτης μέσω υπολογιστών. Επίσης, στο άρθρο 389 ΠΚ απαντάται το αδίκημα της απατηλής πρόκλησης βλάβης, για του οποίου την θεμελίωση δεν απαιτείται ο σκοπός παράνομου περιουσιακού οφέλους. Πρέπει να σημειωθεί ότι με τον νέο ΠΚ το αδίκημα της ασφαλιστικής απάτης καταργήθηκε, θεωρούμενο ότι καταλαμβάνεται από το περιεχόμενο των παραπάνω διατάξεων των α. 386 και 389 ΠΚ.

Η απάτη μπορεί να αφορά σε όλους τους κλάδους ασφάλισης όταν υφίσταται τουλάχιστον μία από τις παρακάτω συνθήκες:

  1. Παροχή αναληθούς ή ελλιπούς πληροφόρησης στις συγκεκριμένες ερωτήσεις του u/w κατά το στάδιο της αίτησης προς ασφάλιση.
  2. Υποβολή αξίωσης αποζημίωσης βασισμένη σε παραπλανητικές ή αναληθείς περιστάσεις συμπεριλαμβανομένης της κακόπιστης διόγκωσης μιας απαίτησης.
  3. Παραπλανητική ή αναληθής συμπεριφορά στις συναλλαγές με τον ασφαλιστή, με σκοπό τον προσπορισμό παράνομο οφέλους από ένα ασφαλιστήριο.

Η ασφαλιστική απάτη υπονομεύει το σύστημα ανάληψης ομάδων κινδύνων από τον ασφαλιστή, ο οποίος όπως προαναφέραμε ασκεί μία δραστηριότητα δημοσίου ενδιαφέροντος, απομειώνοντας τα κεφάλαια που έχουν καταβληθεί από έντιμους πελάτες για την κάλυψη αληθινών απωλειών. Μπορεί να οδηγήσει σε ζημία στη φήμη και ακεραιότητα του ασφαλιστή και πιθανή εποπτική εμπλοκή (λόγω της αποτυχίας του συστήματος εταιρικής διακυβέρνησης να ελέγξει τις σχετικές απώλειες). Επίσης, συνδέεται συχνά με εγκληματική δραστηριότητα σε άλλους τομείς – όπως απάτη στην κοινωνική ασφάλιση και το οργανωμένο έγκλημα. Σύμφωνα με τo Association of Certified Fraud Examiners (ACFE) η ασφαλιστική είναι δεύτερη μετά την Φορολογική ως προς τους πιο κοινούς τύπους απάτης σε παγκόσμιο επίπεδο.

H πανδημία Covid-19 αναμένεται να επηρεάσει περαιτέρω την εικόνα του φαινομένου, δεδομένου ότι τα στοιχεία του «τριγώνου απάτης» έχουν επιδεινωθεί:

  1. Οικονομική πίεση, λόγω της οικονομικής κρίσης συνεπεία των lockdowns.
  2. Ευκαιρία, λόγω της συνεχούς απομακρυσμένης εργασίας και πιθανού αποσυντονισμού στις εργασίες των επιχειρήσεων λόγω της κρίσης.
  3. Εκλογίκευση, λόγω των οικονομικών συνεπειών της πανδημίας αλλά και της πίεσης στα συστήματα υγείας.

Ο κίνδυνος της ηλεκτρονικής απάτης έχει επίσης αναβαθμιστεί καθώς όλο και περισσότερες ασφαλιστικές δραστηριότητες εκτελούνται μέσω του διαδικτύου, σε περιβάλλον κοινωνικής αποστασιοποίησης και απομακρυσμένης εργασίας. Τα μέτρα αντιμετώπισης της απάτης, όπως και κάθε άλλου κινδύνου στα πλαίσια της Εταιρικής Διακυβέρνησης, δέον να περιλαμβάνουν τον εντοπισμό, εκτίμηση και μετριασμό των σχετικών κινδύνων.

See Also

Ο κύκλος της διαχείρισης των σχετικών κινδύνων περιλαμβάνει τα παρακάτω στάδια:

  1. Εντοπισμός βασικών σεναρίων εγγενούς κινδύνου βασισμένων σε ανάλυση δεδομένων της επιχείρησης.
  2. Εντοπισμός μέτρων ελέγχου, που υφίστανται ήδη, για τον περιορισμό του φαινομένου και εκτίμηση αποτελεσματικότητάς τους.
  3. Εντοπισμός κενών και του επιπέδου διάθεσης ανάληψης του σχετικού κινδύνου.
  4. Προσδιορισμός και ανάληψη δράσεων.
  5. Ενσωμάτωση των δράσεων σε ένα μόνιμο σύστημα ελέγχων.
  6. Τακτική επανεξέταση.

Τα μέτρα ελέγχου μπορούν να περιλαμβάνουν ανά περιοχή δραστηριοτήτων (U/W, claims handling):

  1. Την ύπαρξη καταγεγραμμένων πολιτικών και διαδικασιών, εναρμονισμένων με το επίπεδο διάθεσης ανάληψης κινδύνων (risk appetite) της επιχείρησης.
  2. Ακριβή ενσωμάτωση των κανόνων U/W και υπολογισμού ασφαλίστρων στα μηχανογραφικά συστήματα.
  3. Έλεγχο χαρτοφυλακίου και αντιστοίχιση με το επιχειρηματικό πλάνο, τον ετήσιο προϋπολογισμό, το προφίλ και τη διάθεση ανάληψης κινδύνων της επιχείρησης.
  4. Επανεξέταση των περιθωρίων κέρδους σε σχέση με ιστορικά στοιχεία ανά κλάδο δραστηριότητας, προϊόν, ομάδα κινδύνων, γεωγραφική περιοχή.
  5. Ενδελεχή οικονομική δέουσα επιμέλεια σε εμπορικούς κινδύνους.
  6. Επιθεώρηση της πληρότητας και ακρίβειας των στοιχείων που απαιτούνται για την καταβολή αποζημίωσης σε σχέση με τους γενικούς και ειδικούς όρους.
  7. Όρια εξουσιοδοτήσεων για την έγκριση αποζημιώσεων και εφαρμογή αρχής 4 eye στις πληρωμές.
  8. Επανεξέταση αποζημιώσεων από ορισμένα ποσά και άνω, εφαρμοζόμενης της αρχής προσέγγισης με βάση τον κίνδυνο.
  9. Ανάλυση δεδομένων ως προς τις αξιώσεις αποζημίωσης, του χρόνου διακράτησης των ασφαλιστηρίων από τους πελάτες.
  10. Ανάλυση δεδομένων των προμηθευτών υγείας και συνεργείων οχημάτων.
  11. Συστημικά σημεία ελέγχου και εξαγωγή ειδοποιήσεων συναλλαγών προς πρόσθετη έρευνα.

Τέλος, προκειμένου για την αποτελεσματική ενσωμάτωση της αντιμετώπισης του φαινομένου στο σύστημα εταιρικής διακυβέρνησης της επιχείρησης, τόσο ο κύκλος διαχείρισης κινδύνων σχετικά με την απάτη, όσο και τα αποτελέσματα από την εφαρμογή των μέτρων ελέγχου θα πρέπει να αναφέρονται σε τακτική βάση όχι μόνο στη Διοίκηση, αλλά και στην Επιτροπή Ελέγχου και το ΔΣ της επιχείρησης.

View Comments (0)

Leave a Reply

Your email address will not be published.

© 2020 ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΟ ΜΑΡΚΕΤΙΝΓΚ. ALL RIGHTS RESERVED.
Scroll To Top